Traitement chirurgical du cancer du sein

Le traitement conservateur

Il s’agit de retirer la lésion, la tumeur, le kyste, les microcalcifications, ... préalablement repérés, parfois, par échographie ou mammographie avec la mise en place, dans certains cas, d’un guide métallique pour orienter le chirurgien vers la lésion. Sous anesthésie et après avoir nettoyé la peau et mis en place des champs opératoires, le chirurgien va pratiquer une incision cutanée. Celle-ci peut se situer en face de la tumeur, mais le plus souvent, elle sera légèrement décalée et positionnée dans une zone moins visible (à la limite externe, autour de l’aréole, dans le sillon sous mammaire, ...). Elle permettra, après avoir décollé la glande de la peau en avant et du muscle pectoral en arrière, d’inciser et de prélever la tumeur et la glande en périphérie sur environ 1 cm.

Ensuite, le volume glandulaire est reconstruit en fermant la zone de prélèvement par des points séparés qui rapprochent la glande afin d’éviter toute déformation du sein. Après, la peau est refermée. L’utilisation d’un drain (tuyau en plastique qui permet d’aspirer les sécrétions et le sang) est rarement nécessaire.

L’oncoplastie ou la chirurgie plastique associée au traitement chirurgical du cancer du sein

Le traitement conservateur n’a cessé d’évoluer depuis plus de vingt ans. L’adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie mammaire a permis de repousser plus loin encore les indications de mastectomie : la chirurgie « oncoplastique » faisait son apparition. Elle avait débuté par l’utilisation des techniques de réduction en « T » inversé à pédicule supérieur pour les tumeurs des quadrants inférieurs dont on connaissait les déformations fréquentes après radiothérapie. Ces techniques permettaient de traiter des tumeurs plus volumineuses avec des bonnes marges d’exérèse et un résultat esthétique de bonne qualité. De nombreuses études multicentriques commençaient à confirmer que la limite des 2 cm pour le traitement conservateur pouvait être repoussée à 3 ou 4 cm, voire plus si les limites de la tumorectomie étaient suffisamment larges. Progressivement, de nouvelles techniques ont été utilisées pour s’adapter à chaque localisation tumorale, au volume mammaire, à la forme et au degré de ptose du sein. Les tumeurs centrales, souvent prises en charge par mammectomie, ont pu être traitées par tumorectomie centrale avec remodelage glandulaire et reconstruction secondaire de la plaque aréolo-mamelonnaire, sans différence de survie ou de récidive à long terme. Des techniques « sur mesure » ont progressivement vu le jour pour toutes les autres localisations. Nous avons essayé plus tard de mieux standardiser les techniques et le traitement des tumeurs en fonction de la localisation tumorale et des autres paramètres mammaires (volume, forme, ptose, densité, ...). Ces techniques ont finalement été utilisées pour des localisations difficiles (tumeurs internes), pour des seins de très petit ou de très gros volume.

La mammectomie

En cas de très volumineuse tumeur, de lésions multiples ou de récidive, une ablation de toute la glande mammaire avec l’aréole et le mamelon est nécessaire. On pourra, éventuellement, conserver une partie de la peau pour une reconstruction mammaire immédiate si cela est possible ou pour une reconstruction mammaire secondaire (dans un deuxième temps opératoire) en cas de radiothérapie programmée. Ce geste n’est pas un facteur de gravité ; il est nécessaire quand la maladie est très étendue dans la glande mammaire.

La chirurgie des ganglions

Les ganglions axillaires (sous le bras) du côté du cancer reçoivent les canaux lymphatiques qui viennent du sein et transportent la lymphe avec, parfois, des cellules. Ces ganglions sont le premier relais de la diffusion loco-régionale de la maladie. Ils seront donc le plus souvent prélevés pour savoir si la maladie a dépassé le sein ; ce qui modifiera les traitements complémentaires. Il existe deux types de prélèvements  :

Le ganglion sentinelle

Dans le cas de tumeur de petit volume (inférieur à 2 cm) et de lésion unique, un prélèvement partiel des ganglions est possible. Pour cela, on va repérer, au moment de l’intervention, par différentes techniques (injection de bleu, produit radioactif, ...) les premiers ganglions (au nombre de 1 à 5) qui drainent la glande mammaire. Après repérage par coloration et/ou par une sonde sensible à la radioactivité, ils seront prélevés de manière sélective puis analysés pendant l’opération pour faire un curage axillaire en cas d’atteinte d’un des ganglions prélevés ; cela permet d’éviter le curage qui est source de plus de douleurs et de complications.

Le curage axillaire

Cette intervention consiste à prélever tous les ganglions axillaires de la partie inférieure de l’aisselle (10 à 20 ganglions) à la recherche de cellules cancéreuses. Cette intervention est plus agressive que le ganglion sentinelle avec plus de risques de douleur résiduelle et de « gros bras ».
Lorsque ce geste est fait au cours d’une mammectomie, on utilise la même cicatrice ; en cas de traitement conservateur, une cicatrice sous le bras de 3 à 4 cm sera pratiquée.

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