L'hypertrophie mammaire

Les indications

Chez les jeunes filles, cet excès de volume peut être très gênant dans de nombreuses situations : pour faire du sport (course, équitation, ...), pour s’habiller (sous-vêtements, vêtements), pour se déshabiller en groupe ou face à soi-même. A cet âge, la peau sous influence hormonale est soumise à des tensions très importantes ; elle peut devenir fine, cassante et des vergetures peuvent apparaître. Ces lésions sont définitives. C’est pour ces raisons qu’il est préférable d’être opérée avant l’installation de ces séquelles. La  demande est, donc, souvent effectuée entre 13 et 21 ans.
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Chez les femmes jeunes et moins jeunes, les seins peuvent augmenter de volume et devenir très gênants, surtout sous les bras, secondairement à une ou plusieurs grossesses, à une prise de poids. Toute activité sportive est alors difficile ; cela peut entraîner des douleurs dorsales ou cervicales. La traction des sous-vêtements sur les épaules est parfois douloureuse. Les patientes ont souvent entre 30 et 50 ans mais, de plus en plus de patientes entre 50 et 70 réalisent également cette demande qu’elles n’auraient peut-être pas formulée auparavant. Elles souhaitent profiter comme les autres du sport, des vacances, de la mer ... et surtout pouvoir accepter leur propre regard sur leur corps et bien sûr celui des autres.

A qui en parler ?

• A son mari, son partenaire : il faut lui faire comprendre le problème et lui faire accepter la chirurgie, les cicatrices, le changement. Un accord du couple est nécessaire.
• A ses parents : c’est le cas le plus fréquent. Il faut établir avec eux un rapport honnête et libre. Ils sont le relais avec le corps médical.
• A ses amies : c’est souvent assez difficile, sauf si certaines ont déjà été opérées. Elles peuvent alors partager leur expérience.
• A son médecin ou à son gynécologue : ils sont les plus adaptés à analyser la « demande » et la gêne occasionnée par les « gros seins ». Ce sont eux qui orienteront vers un avis spécialisé.
• A un chirurgien spécialisé : il doit écouter, apprécier l’importance de la gêne, expliquer et dédramatiser le problème. Il doit informer sur les avantages et les inconvénients de l’opération. Au moindre doute, il faut proposer un soutien psychologique.
• A un psychologue : dans le cas où l’anomalie est modérée mais les troubles psychologiques occasionnés importants, il faut aider la patiente à passer un cap difficile ou à résoudre un problème qui a été projeté sur la poitrine.
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Dans tous les cas, le dialogue est très important et toutes les explications doivent être fournies.

Y a-t-il des contre-indications ?

Il y a très peu de contre-indications. Parfois le risque est lié à d’autres maladies : cardiaques, pulmonaires ou plus générales (embolie). L’intervention ne doit pas mettre en jeu le pronostic vital ; c’est pourquoi la visite pré-opératoire avec l’anesthésiste est essentielle. Après étude du dossier de la patiente et des différents examens complémentaires, il pourra, si le risque est trop important, refuser l’anesthésie générale et donc l’intervention. Il existe des contre-indications relatives surtout chez les femmes diabétiques non équilibrées avec des risques d’infection et une cicatrisation plus difficile et pour les grosses fumeuses.
La mammographie est obligatoire avant l’intervention et il faut explorer les tumeurs, les nodules, les microcalcifications ou toute autre image anormale du sein avant de poser une indication opératoire de réduction.

L’intervention

Cette opération dure en moyenne deux heures sous anesthésie générale. L’hospitalisation est de une à deux nuits (la réalisation est parfois possible en ambulatoire). Les suites sont relativement simples, peu douloureuses et bien supportées. Un arrêt de travail n’est pas toujours nécessaire, sinon 8 à 10 jours suffisent. Un pansement est nécessaire pendant 48 heures, puis le simple port d’un soutien-gorge de maintien avec compresses à l’intérieur et douche journalière sans savonner les seins est préconisé. Les bains de mer, la piscine, le sauna, le hammam est interdit pendant six semaines. Il ne faut pas exercer d’activité sportive pendant deux mois.
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Les suites opératoires peuvent être plus difficiles en cas de mauvaise fermeture des cicatrices, elles se fermeront généralement avec des pansements gras en 4 à 6 semaines. Pas d’inquiétude, les reprises de cicatrices sont rarement nécessaires. Il faudra attendre 12 à 24 mois pour avoir des cicatrices blanches et moins visibles.

Le coût

L’hypertrophie mammaire, si elle est importante et gênant, peut être prise en charge, en partie, par la Sécurité Sociale. Il faut que la réduction en volume soit supérieure à 300 gr chez les femmes minces et 400 g par sein pour les autres. Il restera à la charge de la patiente les dépassements d’honoraires qui sont compris entre 1 000 et 4 000 euros. Certaines mutuelles peuvent prendre en charge tout ou partie de ces honoraires ; il faudra présenter le devis de l’intervention, avant celle-ci, afin de connaître le remboursement de la mutuelle.

Les effets secondaires

• Cela peut-il donner le cancer ?
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Non, en aucun cas. La cicatrisation profonde peut parfois donner des images difficiles à interpréter pour des non-spécialistes, mais leur stabilité permet de rassurer les patientes.

• Y aura-il des cicatrices ?
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Oui, leur importance dépend du degré d’hypertrophie. Pour des seins moyens, une cicatrice minime autour de l’aréole peut être suffisante. Sinon, il faut ajouter une minime cicatrice verticale sous l’aréole. Mais, dans la plupart des cas, la cicatrice est en T inversé avec une cicatrice plus ou moins longue dans le sillon sous mammaire quand les seins sont trop gros.

• Cela peut-il gêner la sensibilité ?
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Oui. La peau de la partie inférieure du sein est insensible et « cartonnée » pendant quelques mois mais la sensibilité revient progressivement. Le mamelon et l’aréole sont moins sensibles surtout en ce qui concerne la sensibilité érogène qui peut parfois complètement disparaître. Pour les seins très gros, les nerfs sensitifs sont souvent étirés et la sensibilité médiocre ; la différence avant et après l’intervention est alors peu importante. Dans les cas où le mamelon et l’aréole sont greffés, la sensibilité disparaît complètement.

• Cela peut-il empêcher l’allaitement ?
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Tout dépend de la technique utilisée. Pour les grosses hypertrophies où on est obligé de couper les canaux galactophores (10 à 15 par mamelon), cela rend quasiment impossible l’allaitement. Pour les hypertrophies modérées, si on ne coupe pas les canaux, l’allaitement sera possible. Il faut donc discuter de cela avec le chirurgien avant l’intervention. Dans tous les cas, si l’allaitement est autorisé, il ne faudra pas insister en cas d’engorgement mammaire après l’accouchement pour éviter une lymphangite, voire un abcès du sein.

• Pourrais-je porter un soutien-gorge normal ?
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En post-opératoire, un soutien-gorge sans armature en coton est préférable pendant 30 à 60 jours. Après cicatrisation complète, tous les soutiens-gorges peuvent être autorisés (sauf s’ils sont douloureux sur les cicatrices). Signalons qu’il faut toutefois maintenir les seins au moyen de soutiens-gorges adaptés, surtout pendant les activités sportives, même après réduction.  

• Y a-t-il un problème en cas de grossesse ?
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Il vaut mieux éviter une grossesse dans les 2-3 mois qui suivent l’intervention. Une cicatrisation complète doit être obtenue. En aucun cas, le démarrage d’une grossesse ne peut être dangereux après une réduction. Les seins peuvent alors être très sensibles mais il n’existe pas de risque important.

Les techniques

L’intervention permet de déplacer l’aréole et de la remonter entre 15 et 20 cm du bord inférieur de la clavicule. Une partie plus ou moins importante de la peau, de la graisse et de la glande mammaire sera enlevée, surtout à la partie inférieure du sein et en arrière de l’aréole.
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Pour les seins peu volumineux, on réaliser une cicatrice autour de l’aréole et une autre à distance qui va permettre de remonter l’aréole de quelques centimètres, d’enlever de la glande (100 à 300 g), de remodeler la glande parfois avec un « filet » de maintien et enfin de fermer la peau (technique dite de « round block »).
Pour les seins plus gros, on ajoute une cicatrice verticale de l’aréole au sillon sous mammaire qui permet de retirer plus de glande (200 à 500 g) et de redraper la peau sur le nouveau volume glandulaire qui a été reconstruit (technique « verticale pure »).
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Pour les seins très volumineux, une cicatrice dans le sillon sous mammaire sera ajoutée pour mieux réadapter l’excédent cutané au nouveau volume glandulaire (technique en « T inversé »).
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D’autres cicatrices sont possibles : en J, en L. Parfois même, dans les cas extrêmes où la « remontée » est supérieure à 15-20 cm, il faut greffer le mamelon et l’aréole.

L’intervention

L’intervention se fait sous anesthésie générale et dure entre 1h 30 et 2 heures. Les pertes de sang sont importantes et ne nécessitent pas de transfusion (sauf cas exceptionnels : défaut de coagulation, hypertrophie majeure).
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La forme des seins dépend de la technique du chirurgien, de la forme de l’enveloppe du sein qui existait avant l’intervention et de la largeur de sa base. La qualité de la peau et la consistance de la glande jouent aussi un rôle important. La taille sera adaptée à la morphologie de chaque patiente et proche d’un « standard idéal », bonnet B à C selon la taille et la corpulence de la patiente.

La forme et surtout la taille auront été discutées entre la patiente et le chirurgien pour obtenir le meilleur compromis possible. Les excès ou les insuffisances sont souvent regrettés après quelques mois alors il vaut mieux rester dans les normes.

Après l’intervention

C’est une opération pour laquelle la douleur est « moyenne » ; la douleur est le plus souvent très supportable et de petites doses de calmants sont nécessaires pendant une période de deux à huit jours. Après une semaine, les seins sont gonflés, assez insensibles mais peu douloureux. Plus tard, peuvent subsister, pendant plusieurs mois, des douleurs de type électrique : coup d’aiguille, décharge, ...
Le plus souvent, des drains sont posés pendant l’intervention. Ce sont de petits tuyaux placés en arrière de la glande mammaire qui permettent d’évacuer l’œdème et le sang qui s’écoule quelques jours après l’intervention (en général 48 à 72 heures). Ils sont retirés au cours du pansement.
L’hospitalisation dure entre 2 et 4 jours si tout se passe normalement. La sortie se fait après l’ablation des drains. Il y a peu de soins après cette intervention. Après 48 heures, une douche journalière est possible, un pansement simple et un soutien-gorge de maintien sont suffisants.
Au début, la surveillance est rapprochée puis une visite annuelle est suffisante.
Les cicatrices vont évoluer dans le temps. Pendant trois à six mois, elles seront rouges et épaisses surtout chez les très jeunes filles. Puis, elles vont blanchir et s’affiner dans le temps. Elles peuvent être sensibles et gratter pendant les premiers mois. Cela s’arrangera avec le temps. Parfois, les cicatrices restent épaisses (chéloïdes) surtout pour les peaux très pigmentées ; elles nécessiteront alors un traitement spécifique (pansement siliconé, injection intra-cicatricielle de corticoïdes, voire curiethérapie).

Le résultat

Le volume et la forme définitive seront obtenus en 3-4 mois. Il faut insister sur la persistance des cicatrices pendant de nombreux mois, voire des années dans certains cas (peau mate ou très colorée).
Les seins vont vieillir à la vitesse des seins non opérés et tomberont très progressivement avec les années. Il faut éviter les prises de poids très importantes car les seins peuvent grossir comme le reste du corps.

Quelles sont les précautions à prendre ?

• Eviter le soleil sur les cicatrices pendant 12 à 24 mois après l’intervention afin qu’elles ne soient pas trop foncées.
• Eviter la piscine et les bains pendant deux mois après l’intervention pour que les cicatrices restent fermes.
• Bien hydrater la peau si elle est trop sèche.
• Bien nettoyer la peau en post-opératoire pour éviter toute infection.
• Bien soutenir les seins avec des soutiens-gorges adaptés afin qu’ils ne tombent pas trop rapidement.
• Eviter les changements de poids trop importants car ils pourraient modifier le volume du sein restant et donc le résultat.
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Deux mois après l’intervention, tous les mouvements et attouchements peuvent être effectués comme pour des seins normaux. Les ceintures de sécurité ou tout autre danger ne présentent aucun danger. Pendant six à douze mois, les sensations ressenties par la patiente sont bien sûr atténuées.
Les mammographies sont tout à fait possibles et nécessaires six à douze mois après l’intervention. La surveillance est alors la même que pour les patientes non opérées.