L'asymétrie mammaire

Est-ce normal ?

Oui, cela est normal tant que la différence reste peu importante, de l’ordre de 5 à 10%. Cela ne doit pas représenter plus d’une taille de différence (ce qui est déjà important). La forme doit être à peu près identique et le mamelon et l’aréole de même taille. Il s’agit alors d’une asymétrie très fréquente et tout à fait banale dans la population.

Mais, si la différence est plus importante et surtout si la forme du sein n’est pas la même avec éventuellement une aréole et un mamelon très différents, il s’agit alors d’une asymétrie souvent définie depuis l’enfance (congénitale). Elle se voit donc dès la puberté et ne cessera d’augmenter avec le temps jusqu’à l’obtention de la taille définitive des seins.

A qui en parler ?

• A ses parents : ce sont les premiers concernés. Il faut leur en parler sans détour et franchement. A eux de « dédramatiser » le problème qui peut être mal vécu par les jeunes filles. Le rapport aux autres, à l’école avec les autres filles, mais surtout vis-à-vis des garçons, est parfois insoutenable surtout pour les activités sportives ou à la piscine, pendant les vacances à la mer, les activités de groupe, ... Ce sont aux parents de rassurer et d’aider les jeunes filles à entrer en contact avec le corps médical et parfois avec un psychologue.
• Au médecin traitant ou au gynécologue : ils sont les premiers à entrer en contact avec la jeune fille à l’arrivée des premières règles, lors de la prescription d’une première contraception, pour des douleurs mammaires ou pour une anomalie de forme. Ils doivent orienter au mieux ces jeunes filles vers un milieu spécialisé et essayer de comprendre la douleur morale générée par cette « anomalie ».
• A un psychologue ou à un chirurgien : le psychologue doit prendre en charge la jeune patiente pour l’aider à mieux vivre cette différence et à passer ce cap parfois difficile. Le chirurgien doit rassurer et expliquer les possibilités techniques qui peuvent permettre de rétablir la symétrie. Il doit informer sur les avantages et les inconvénients de chaque technique.
• Dans tous les cas, insistons sur le dialogue ; il doit toujours être présent, très franc. Il doit rassurer et orienter la patiente.

Le coût

L’asymétrie, si elle est importante, peut être prise en charge par la Sécurité Sociale après demande d’entente préalable. Si celle-ci est acceptée, tout ou partie des honoraires du chirurgien peuvent être pris en charge par la mutuelle. Les honoraires du chirurgien sont très variables selon les opérateurs (entre 0 et 3 000 euros).

Les effets secondaires

• Cela peut-il donner le cancer ?
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Non, en aucun cas. La cicatrisation profonde peut parfois donner des images difficiles à interpréter pour des non-spécialistes, mais leur stabilité permet de rassurer les patientes.

• Y aura-il des cicatrices ?

Oui, leur importance dépend du degré d’hypertrophie. Pour des seins moyens, une cicatrice minime autour de l’aréole peut être suffisante. Sinon, il faut ajouter une minime cicatrice verticale sous l’aréole. Mais, dans la plupart des cas, la cicatrice est en T inversé avec une cicatrice plus ou moins longue dans le sillon sous mammaire quand les seins sont trop gros.

• Cela peut-il gêner la sensibilité ?

Oui. La peau de la partie inférieure du sein est insensible et « cartonnée » pendant quelques mois mais la sensibilité revient progressivement. Le mamelon et l’aréole sont moins sensibles surtout en ce qui concerne la sensibilité érogène qui peut parfois complètement disparaître. Pour les seins très gros, les nerfs sensitifs sont souvent étirés et la sensibilité médiocre ; la différence avant et après l’intervention est alors peu importante. Dans les cas où le mamelon et l’aréole sont greffés, la sensibilité disparaît complètement.

• Cela peut-il empêcher l’allaitement ?

Tout dépend de la technique utilisée. Pour les grosses hypertrophies où on est obligé de couper les canaux galactophores (10 à 15 par mamelon), cela rend quasiment impossible l’allaitement. Pour les hypertrophies modérées, si on ne coupe pas les canaux, l’allaitement sera possible. Il faut donc discuter de cela avec le chirurgien avant l’intervention. Dans tous les cas, si l’allaitement est autorisé, il ne faudra pas insister en cas d’engorgement mammaire après l’accouchement pour éviter une lymphangite, voire un abcès du sein.

• Pourrais-je porter un soutien-gorge normal ?

En post-opératoire, un soutien-gorge sans armature en coton est préférable pendant 30 à 60 jours. Après cicatrisation complète, tous les soutiens-gorges peuvent être autorisés (sauf s’ils sont douloureux sur les cicatrices). Signalons qu’il faut toutefois maintenir les seins au moyen de soutiens-gorges adaptés, surtout pendant les activités sportives, même après réduction.

• Y a-t-il un problème en cas de grossesse ?

Il vaut mieux éviter une grossesse dans les 2-3 mois qui suivent l’intervention. Une cicatrisation complète doit être obtenue. En aucun cas, le démarrage d’une grossesse ne peut être dangereux après une réduction. Les seins peuvent alors être très sensibles mais il n’existe pas de risque important.

Les techniques

Il existe plusieurs cas de figure :

- Les deux seins sont gros ou tombants et très différents de taille.

- Un sein est normal et l’autre trop gros ou tombant.

- Un sein est normal et l’autre trop petit.

- Les deux seins sont trop petits.

• Dans le cas où les deux seins sont trop gros, cela revient à une hypertrophie mammaire et l faut réduire les deux seins mais de façon différence : on leur redonne ainsi une forme et une taille normale et donc symétriques. Les suites sont les mêmes que pour les seins trop volumineux (voir chapitre « Plastie mammaire de réduction »).
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• Dans le cas où un sein est normal et l’autre trop gros et tombant, on n’opère que le sein trop gros pour le réduire et lui donner la forme du sein normal.
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• Dans le cas où un sein est normal et l’autre trop petit, il faut alors augmenter le volume du plus petit si possible par une prothèse mais il faudra parfois prélever de la peau et un muscle dans le dos dans les cas extrêmes (syndrome de Poland). Dans certains cas, il sera préférable de mettre une prothèse de chaque côté de volume différent pour mieux rétablir la symétrie. La dernière solution est l’injection de graisse dans le plus petit sein pour lui redonner une taille normale (voir chapitre « Lipomodelage »).
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• Dans le cas où les deux seins sont trop petits, il faudra augmenter le volume des deux seins : soit par la mise en place de deux prothèses de taille différente en fonction de l’asymétrie, soit en injectant dans les deux seins de la graisse afin de leur redonner un volume symétrique (voir chapitre « lipomodelage »). Souvent un redrapage cutané sera nécessaire dans le même temps opératoire.

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L’intervention

L’intervention a toujours lieu sous anesthésie générale. La durée de l’intervention est de 1 à 2 heures selon les cas. Ces patientes sont souvent jeunes et la modification des seins au cours des années, des grossesses, etc  nécessitera souvent d’autres interventions pour rétablir la symétrie qui se dégrade dans le temps. Il faut que les patientes soient prévenues de cette éventualité.

Y a-t-il des contre-indications ?

Il y a très peu de contre-indications. Parfois le risque est lié à d’autres maladies : cardiaques, pulmonaires ou plus générales (embolie). L’intervention ne doit pas mettre en jeu le pronostic vital ; c’est pourquoi la visite pré-opératoire avec l’anesthésiste est essentielle. Après étude du dossier de la patiente et des différents examens complémentaires, il pourra, si le risque est trop important, refuser l’anesthésie générale et donc l’intervention. Il existe des contre-indications relatives surtout chez les femmes diabétiques non équilibrées avec des risques d’infection et une cicatrisation plus difficile.

La mammographie est obligatoire avant l’intervention et il faut explorer les tumeurs, les nodules, les microcalcifications ou toute autre image anormale du sein avant de poser une indication opératoire.

Le résultat

Le résultat est souvent bon mais jamais aussi bon que pour des seins symétriques. Il persiste souvent une asymétrie surtout si on a dû utiliser une réduction d’un côté et une prothèse d’augmentation de l’autre. Mais le résultat est un soulagement pour ces patientes qui attendent le plus souvent cette « symétrisation » depuis des années. Au fil du temps, des différents épisodes de la vie (grossesse, prise de poids, ...), le résultat va se dégrader. Il est parfois nécessaire d’intervenir de nouveau, à minima, après 5 à 15 ans pour rétablir une symétrie plus parfaite. Une surveillance annuelle est nécessaire.