La plastie mammaire

Les indications

Chez les jeunes filles : lorsque les seins ne se sont pas développés, deux à trois ans après la puberté, il est très rare qu’ils se développeront. Ces patientes sont très gênées face à leur entourage et souvent face à elles-mêmes. Que ce soit avec la famille, les amis, à l’école, en groupe ou au cours des activités sportives, cette gêne est souvent récurrente, surtout vis-à-vis des garçons. Les relations sexuelles s’en trouvent très inhibées. Les vêtements sont parfois difficiles à porter et, malgré des artifices, la gêne occasionnée est très importante. Cette intervention reste néanmoins rarement pratiquée avant 16 ans et avec l’accord des parents.
Chez les femmes : cette demande apparaît souvent chez des patientes qui avaient de « jolis petits seins » qui, après quelques années, des grossesses avec ou sans allaitement et éventuellement une petite perte de poids, sont devenus très petits, vides et tombants. Il devient très difficile de se regarder, de se supporter, de s’habiller. Le regard des autres est pesant et les relations avec le conjoint peuvent être plus difficiles. La demande est alors très forte mais parfois le volume mammaire n’est pas le seul en cause. Il faut savoir faire la part des choses (problème de couple).

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A qui en parler ?

A son mari ou son partenaire : si la patiente est en couple, il faut discuter de ce problème et rechercher une solution acceptable pour le couple.
A ses parents : ils sont le premier relais avec le corps médical pour les jeunes filles.
A ses amies : pour les femmes qui ont des amies déjà opérées.
A son médecin ou à son gynécologue : ils sont les plus aptes pour analyser la demande et la gêne physique et psychique occasionnées. Ils pourront orienter la patiente vers un chirurgien spécialisé, vers un psychologue et parfois vers les deux.
A un chirurgien spécialisé : il va pouvoir dédramatiser la situation. Il va informer sur les avantages et les inconvénients de cette chirurgie.
A un psychologue : son aide est parfois nécessaire pour passer un cap difficile. Il faut établir un dialogue constant.

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Y a-t-il des contre-indications ?

Il y a très peu de contre-indications. Parfois le risque est lié à d’autres maladies : cardiaques, pulmonaires ou plus générales (embolie). L’intervention ne doit pas mettre en jeu le pronostic vital ; c’est pourquoi la visite pré-opératoire avec l’anesthésiste est essentielle. Après étude du dossier de la patiente et des différents examens complémentaires, il pourra, si le risque est trop important, refuser l’anesthésie générale et donc l’intervention. Il existe des contre-indications relatives surtout chez les femmes diabétiques non équilibrées avec des risques d’infection et une cicatrisation plus difficile.

La mammographie est obligatoire avant l’intervention et il faut explorer les tumeurs, les nodules, les microcalcifications ou toute autre image anormale du sein avant de poser une indication opératoire.

Chez les patientes à haut risque de cancer du sein, les implants mammaires peuvent parfois gêner la surveillance mammographique. Aussi, il faudra bien peser le pour et le contre avant d’accéder à cette demande. L’IRM reste alors le meilleur examen de surveillance en cas de doute.

Que dire à mon entourage ?

A ses proches, il faut expliquer le besoin et l’amélioration escomptée par l’opération. Ils ont parfois plus de mal à comprendre que les autres.
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A son partenaire : il faut une acception par le couple des modifications à venir après une longue explication des avantages et des inconvénients et, surtout, faire partager le « mieux être » attendu par l’opération qui devrait se répercuter sur le couple par une amélioration des relations. Il faut parler du toucher qui sera possible, normal, bien que plus ferme ; les seins resteront toujours les seins. Ils participeront toujours aux relations sexuelles. Il n’y a aucun risque lors des manipulations en post-opératoire ; cela doit être bien compris par le couple. L’intervention ne doit pas bloquer ou modifier les relations intimes du couple.

Combien ça coûte ?

L’agénésie mammaire (presque pas de seins) peut être prise en charge par la Sécurité Sociale après demande d’entente préalable. L’hypotrophie mammaire (seins trop petits) n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale sauf malformation physique ou génétique associée (XXY, testicule féminisant, ...).

Le coût global de l’intervention varie en fonction de l’opérateur et de « l’hôtellerie » choisie. Il faut compter entre 3 et 6 000 euros. Ce coût comprend, en général, tous les frais (chirurgien, anesthésiste, forfait bloc opératoire, séjour hospitalier, implants mammaires, aide opératoire, ...).

Comment augmenter la taille des seins ?

On utilise en général des prothèses mammaires. Ce sont des poches en silicone qui peuvent être remplies de différents éléments : soit de l’eau stérile (sérum physiologique) (Image), soit du silicone liquide (gel de silicone) (Image). Seul le sérum physiologique était autorisé jusqu’en janvier 2001. Il existait alors deux types de prothèses : pré-remplies à volume fixe sans valve ; à volume variable, gonflables en per-opératoire, avec valve.

Le silicone a été introduit de nouveau, après une « suspension » de plus de 5 ans qui a permis d’obtenir des informations sur les risques et les complications qu’il pouvait occasionner. Les différentes études ont montré que le risque était faible sous surveillance régulière. En janvier 2001, le gel de silicone a donc été de nouveau autorisé en France comme partout en Europe. Les autres composants sont pour le moment interdits à l’implantation (hydrogel, huiles, acide hyaluronique, ...).

Une autre solution est actuellement de plus en plus utilisée chez les femmes jeunes, c’est l’utilisation de sa propre graisse qui est réinjectée après « purification » dans les seins en un ou deux interventions en fonction du volume désiré (voire chapitre « Lipomodelage »).

La cicatrice

La taille de la cicatrice est comprise entre 3 et 5 centimètres. Elle peut être faite soit autour de l’aréole, à sa partie inférieure, à la limite des deux couleurs, soit sous les bras, soit dans le sillon sous mammaire. Cela dépend de la forme des seins, de la taille de la patiente et du désir de celle-ci. Parfois, on peut les mettre en place par des cicatrices déjà existantes (cicatrices sur le ventre) ou au cours d’une plastie abdominale. Certains utilisent des abords à distance comme le nombril à l’aide d’un tube injecteur mais ces techniques sont très peu utilisées car le risque de malposition est important.

Où sera la prothèse ?

La prothèse peut se positionner derrière la glande ou derrière le muscle ; cela dépend des habitudes du chirurgien, mais surtout de la morphologie de la patiente. Les prothèses sont mises derrière la glande, en avant du muscle pectoral chez les femmes qui ont suffisamment de tissu de recouvrement (peau, glande, graisse) (Image) et plutôt en arrière du muscle chez les femmes plus minces avec moins de glande mammaire afin de protéger la prothèse (en rétro-pectoral). Cette dernière se sentira moins car elle sera plus profonde. On utilise de plus en plus un plan intermédiaire ou « dual plan ». La prothèse est alors positionnée sous le muscle en haut et en dedans et sous la glande pour la partie inférieure du sein.

Les effets secondaires

Cela peut-il donner le cancer ?

Non, cela ne donne pas le cancer. En revanche, dans certains cas, lorsque les seins sont difficiles à surveiller, cela peut gêner la surveillance. Il faut alors avoir recours à certains examens comme l’échographie et parfois l’IRM (Imagerie à Résonance Magnétique).

Cela peut-il gêner la sensibilité ?

Le sein sera insensible et « cartonné » pendant quelques jours à quelques semaines. En s’assouplissant, il redeviendra sensible. Pour l’aréole et le mamelon, cette intervention peut diminuer de façon plus ou moins importante la sensibilité. Elle est parfois extrême et pas toujours asymétrique.

Cela peut-il empêcher l’allaitement ?

Non, l’allaitement est possible après une augmentation mammaire des seins mais les mamelons sont parfois très sensibles et il faut éviter tout engorgement mammaire, cela pouvant entraîner une lymphangite, voire un abcès du sein, ce qui peut être dangereux pour les prothèses.

Pourrai-je porter un soutien-gorge normal ?

Pas dans les 15 à 30 jours suivant l’intervention. Mais, très rapidement, on pourra porter un soutien-gorge de son choix avec ou sans armature.

Y a-t-il un problème en cas de grossesse ?

Il vaut mieux éviter une grossesse dans les deux mois qui suivent l’intervention. Mais, une fois la cicatrisation obtenue, le démarrage d’une grossesse ne pose aucun problème.

Les techniques

Quelle prothèse choisir ?

Selon le contenu : toutes les prothèses sont en fait des « ballons » avec des enveloppes en silicone rigides, avec 3 à 7 épaisseurs, ce qui les rend très solides et très résistantes à la compression, aux chocs, à l’usure. Leur volume est soit fixe (sans valve de gonflage), soit variable (la prothèse est gonflée pendant sa mise en place à l’aide d’une valve).
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Les prothèses qui contiennent de l’eau stérile (sérum physiologique) ont un volume fixe ou variable selon les modèles. L’avantage est l’innocuité du liquide qui est absorbé rapidement et sans problème par l’organisme en cas de rupture de l’enveloppe. Les inconvénients sont un « toucher » plus ferme, des contours moins souples (vagues), un aspect plus rigide et des ruptures plus fréquentes.
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Les prothèses qui contiennent du silicone en gel ont un toucher plus souple,
des contours plus doux, un aspect moins rigide et des formes différentes et adaptées aux besoins. En revanche, elles imposent une surveillance régulière car elles ne doivent pas être laissées en place en cas de rupture (fuite de gel). L’utilisation du silicone en gel a été suspendu pendant plus de cinq ans pour étudier les « risques » de son utilisation. En janvier 2001, après plusieurs études américaines rassurantes, leur utilisation est de nouveau autorisée sous couvert d’une surveillance régulière. Les risques sont minimes d’après les différentes études actuelles en notre possession.
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Les autres prothèses : d’autres liquides ou gel sont soit existants, soit en cours d’expérimentation. Leur utilisation est pour le moment interdite en France jusqu’à la fin de ces études et la preuve de leur innocuité (gel protéinique, différentes huiles, ...).

Selon la forme : Ce sont surtout les prothèses en silicone.

Il existe des prothèses rondes : ce sont les plus utilisées, elles ont la forme d’un disque de même dimension dans tous les sens. Elles sont parfois à base large avec peu de projection, elles auront un rendu « plus naturelles ». Dans d’autres cas, elles seront très projetées afin de donner un décolleté très pigeonnant et de remplir fortement le soutien-gorge.
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Les prothèses anatomiques sont plus épaisses en bas qu’en haut et parfois plus hautes que larges. Certains constructeurs proposent pour un seul volume jusqu’à neuf formes qui se veulent adaptées au mieux à chaque cas. Elles sont plutôt utilisées chez les patientes qui n’ont pas du tout de sein afin de leur donner l’aspect le plus naturel possible. Elles sont moins utilisées chez les femmes ayant des seins légèrement tombants car pour celles-ci, le but sera de remplir le décolleté.
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Enfin, les prothèses mixtes présentent une enveloppe périphérique en gel de silicone et un noyau gonflable à l’eau au milieu. Un petit réservoir latéral permet de régler le volume à distance de l’intervention (en consultation). Elles sont très peu utilisées en chirurgie esthétique, mais plutôt en reconstruction.

Selon la surface :

Les prothèses avec une surface lisse sont les plus anciennes. Elles reviennent à la mode pour leur simplicité de production et leur solidité. Certains pensent qu’elles donnent peu de réaction inflammatoire et donc diminuent le risque de « coques péri-prothétiques ».
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Les surfaces rugueuses sont censées diminuer le risque de « coque » et améliorer la souplesse des prothèses, ce qui reste discuté !
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Les surfaces micro-texturées sont les plus utilisées actuellement. Il s’agit d’un compromis entre les surfaces lisses et les surfaces rugueuses, en donnant tous les avantages. Cette texture est fine et douce pour être mieux acceptée par l’organisme.

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Comment se passe l’intervention ?

Le plus souvent sous anesthésie générale, l’intervention dure environ 30 à 90 minutes. On utilise fréquemment des « gabarits » ou prothèses d’essai que l’on positionne après avoir préparé la loge en avant ou en arrière du muscle. La table d’opération peut se mettre en position assise pendant l’intervention, ce qui permet de confirmer que le volume choisi convient bien à la morphologie de la patiente et son désir discuté avec le chirurgien avant l’intervention. Puis, les prothèses définitives sont positionnées, le plus souvent avec un drain (tuyau siliconé) qui permet d’évacuer les sécrétions et les quelques gouttes de sang qui s’écoulent en post-opératoire. Après la fermeture des différents plans, un pansement modelant ou un soutien-gorge de maintien adapté sera mis en place.

Puis-je choisir la forme et le volume ?

La forme : elle est difficile à choisir malgré les différents types de prothèses qui peuvent la modifier légèrement. Cette forme dépend surtout de celle du sein pré-existant, tombant ou pas, avec beaucoup ou peu de glande, de forme conique ou sphérique, … En fait, la prothèse projette la glande en avant, augmente son volume et majore sa forme initiale, un peu comme chez les femmes enceintes.
Le volume : on peut bien sûr le choisir mais il doit être adapté à la taille et à la morphologie de la patiente. Il ne faut pas mettre des implants mammaires trop gros pour éviter les complications liées à un trop gros volume mais aussi pour ne pas avoir un aspect « irréel » du sein avec prothèse. Il ne faut pas, non plus, mettre un volume trop petit, ce qui peut être regretté à posteriori par les patientes qui veulent minimiser leur acte en minimisant le volume. Souvent, après quelques mois et l’acceptation de l’intervention, les patientes peuvent le regretter et vouloir une autre intervention pour un volume supérieur. Il faut donc bien sûr en discuter avec son chirurgien pour un volume le plus adapté possible à la morphologie et au souhait de la patiente. On s’aidera de photos, de soutien-gorge, de taille de bonnet, … pour avoir la meilleure évaluation possible. Des outils informatiques sont aujourd’hui utilisés afin de montrer un avant-après à la patiente sur l’ordinateur, mais les résultats ne sont toujours pas tout à fait superposables.

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Les suites opératoires

Cette intervention est souvent douloureuse en post-opératoire, surtout si les prothèses sont en arrière du muscle pectoral. Cette douleur est importante pendant les 2 ou 3 premiers jours mais les calmants prescrits par l’équipe soignante permettent de passer confortablement ce moment. Après, la sensation est celle d’une tension, d’un gonflement mais tout à fait acceptable.
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L’hospitalisation dure en général de 1 à 2 jours. Les drains sont retirés juste avant la sortie. Un soutien-gorge adapté est mis en place. La douche est possible dès la sortie et un simple pansement sec est mis en place (il n’est pas obligatoire).
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Les cicatrices sont rouges entre 2 et 6 mois puis elles vont blanchir pendant un an. Il faut attendre au moins un an avant de les exposer au soleil. Pendant ce temps, il faut mettre un maillot ou un tee-shirt ou de l’écran total.
Il n’est pas nécessaire de mettre systématiquement une crème sur les cicatrices. On peut éventuellement mettre une pommade à la vitamine A (Jonctum, Avibon, …). Dans certains cas de cicatrices hypertrophiques, des pansements à base de silicone pourront être utilisés afin de les réduire. Sinon, on réalise des injections de corticoïdes dans les cicatrices.
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Il vaut mieux prévoir quelques jours de repos après l’anesthésie générale et l’intervention. Cela permet de mieux récupérer et de ne pas avoir de fatigue résiduelle à distance de l’intervention.
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Il faut attendre six à huit semaines pour reprendre une activité sportive, prendre un bain, aller à la piscine, au sauna, à la mer, ….
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Une surveillance régulière en post-opératoire doit avoir lieu. Après un an, une surveillance annuelle au minimum est mise en place avec un examen clinique et éventuellement une échographie. Il faut également surveiller par l’examen et d’autres analyses l’apparition de kystes ou de tumeurs du sein. S’il existe une tumeur bénigne, le sein pourra être traité comme s’il n’y avait pas de prothèse. Si une tumeur maligne est découverte mais de petite taille, on peut parfois conserver les prothèses, sinon il faudra les retirer.

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Les éventuelles complications précoces

Ce sont celles de toute chirurgie : risque hématome (sans autour de la prothèse), de lymphocèle (liquide autour de la prothèse) ou d’infection. Il faudra, parfois, retirer les prothèses (moins de 1% des cas).

Les complications tardives

Elles sont relativement rares, mais parfois gênantes, soit sur les seins reconstruits, soit sur la zone de prélèvement.

Sur les seins traités : il peut apparaître des kystes de graisse dans les seins, des zones de scléroses qui durcissent le sein et parfois même des abcès du sein.
Sur la zone de prélèvement : douleurs résiduelles, déformations de la peau ou de certaines zones (avec des creux) et parfois une asymétrie ou un mauvais résultat (voir chapitre « liposuccion).

De nombreuses études sont en cours pour confirmer l’innocuité du lipomodelage à long terme sur les risques de cancer du sein et de récidive de cancer du sein. Actuellement, ces études semblent montrer qu’il n’existe pas de « sur » risque chez ces patientes, ce qui permet d’augmenter les indications en chirurgie. Mais un délai plus long et un grand nombre de patientes incluent dans des protocoles permettront à terme de confirmer l’innocuité de cette technique dont les bénéfices semblent sans limite dans le sein mais aussi pour de multiples organes.