La reconstruction mammaire

La reconstruction du sein, après son ablation pour cancer, a évolué très rapidement depuis les années 80. Elle est maintenant bien codifiée et plusieurs techniques peuvent être utilisées : les prothèses et les expandeurs (prothèse qui se gonfle progressivement), les lambeaux musculo-cutanés du dos et du ventre (TRAM), les lambeaux libres ou perforants (surtout prélevés sur l’abdomen = DIEP) et enfin plus récemment l’utilisation de sa propre graisse (lipomodelage) en complément des autres techniques, voire même utilisée seule en plusieurs injections. Cette chirurgie nécessite, le plus souvent, plusieurs temps opératoires (entre 2 et 3 temps, parfois plus) pour créer le volume, symétriser l’autre sein, améliorer les contours et reconstruire l’aréole et le mamelon.

Nous allons essayer d’expliquer ces techniques et de comprendre leurs indications en fonction des possibilités locales.

Reconstruction par prothèse ou expandeur

Elle se fait à l’aide d’une prothèse (le plus souvent remplie de gel de silicone) dont le volume est fixe. Certains chirurgiens utilisent un expandeur qui lui a un volume variable. Ce dispositif permet, à l’aide d’un petit réservoir placé sous la peau et par injection de sérum, de faire varier le volume et de distendre progressivement la peau.

Que ce soit en reconstruction mammaire immédiate (RMI) ou secondaire (RMS), c’est-à-dire quelques mois après la mastectomie, la prothèse est utilisée pour former le volume du sein à reconstruire. Pour cela, on place l’implant derrière le muscle pectoral qui recouvre les côtes, sous les seins. Dans cette loge, on place l’implant mammaire après avoir tiré sur la peau abdominal vers le haut et fixé celle-ci afin de former un sillon sous mammaire (SSM).

Un drain sera mis en place et dans certains cas, on pratique la symétrisation du sein opposé dans le même temps opératoire (voire réduction) en reconstruction immédiate...

...et en reconstruction secondaire

Les prothèses utilisées sont rondes ou anatomiques (en forme de gouttes) en fonction des opérateurs et de la forme du sein à reconstruire.  

Certains utilisent plutôt un expandeur qui sera ensuite remplacé par une prothèse définitive.
L’intervention est courte (1 h à 1 h 30) sous anesthésie générale avec une hospitalisation de 2 à 3 jours. La douleur est souvent de courte durée et bien calmée par les perfusions d’antalgiques les premiers jours. Un arrêt de travail de 15 à 20 jours est préconisé ainsi qu’un arrêt du sport pendant six semaines.

Les complications ne sont pas très fréquentes :

• Risque d’infection ou d’exposition de la prothèse (inférieure à 5 %) qui nécessitera de la retirer.
• Douleurs locales souvent dues à la pression, à la coque péri-prothétique (cicatrice que l’on fabrique autour de l’implant).
• Rupture de l’implant à plus ou moins long terme qui nécessite donc sa surveillance régulière et son changement au moindre doute.

La reconstruction par lambeau de grand dorsal

Le premier lambeau musculo-cutané a avoir été utilisé est le lambeau du dos. Il s’agit d’un prélèvement de peau, sous peau, de graisse et du muscle prélevé du côté du sein à reconstruire et transposé en avant pour former une poche (un sein). Son volume est parfois suffisant, sinon on peut augmenter son volume soit par une prothèse, soit par une injection itérative de graisse purifiée. La reconstruction par lambeau de grand dorsal peut être utilisée en immédiat (lors de la mastectomie) ou en secondaire (plus tard).

Cette technique est assez simple, rapide (2 heures), fiable et donne un bon résultat. Elle est souvent utilisée quand la peau thoracique n’est pas suffisamment souple (séquelles de radiothérapie) pour recevoir directement une prothèse ou en cas de seins volumineux ou très larges ou de formes particulières.

L’hospitalisation est de 4 à 6 jours. Un arrêt de travail de un mois est préconisé ainsi qu’un arrêt du sport pendant deux mois.

Les complications ne sont pas rares :

• Cicatrices disgracieuses dans le dos.
• Ecoulements récidivants de lymphe dans le dos, voire ouverture de la cicatrice du dos sous la pression thoracique.
• Nécrose partielle du lambeau et de la peau thoracique.
• Douleurs résiduelles à long terme (dos, axillaire, ...).
• Les pertes totales de lambeau sont exceptionnelles.
• Lien vers les films sur Youtube :

Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue (sans prothèse) Dr Alfred Fitoussi

Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal avec prothèse Dr Alfred Fitoussi

La reconstruction par lambeau abdominal (TRAM)

Ce lambeau musculo-cutané qui permet de prendre la peau et la graisse du ventre a été beaucoup utilisé depuis une vingtaine d’années, généralement sans prothèse car le volume provient de l’excès d’abdomen. Il permet un redrapage abdominal dans le même temps opératoire (plastie abdominale). Le muscle qui le perfuse est un des muscles grand droit de l’abdomen, ce qui, parfois, peut affaiblir la paroi abdominal à moyen terme.
Toute la peau et la graisse sous l’ombilic et jusqu’au pubis seront prélevées jusqu’aux pointes latérales. Ce lambeau adipeux et cutané reste attaché à la partie inférieure du muscle en bas et à sa naissance en haut sous le sternum qui représente sa zone de rotation vers le thorax.

Puis ce lambeau est positionné sur le thorax, à l’emplacement du sein. Il est modelé pour donner une forme proche du sein à reconstruire. Le ventre, l’ombilic et le sein reconstruire sont alors refermés sur des drains.

Les complications sont encore plus fréquentes :

• Perte partielle ou totale du lambeau qui peut être mal perfusé (lambeau plus fragile).
• Douleurs abdominales résiduelles en raison du prélèvement du muscle abdominal.
• Déficience abdominale, voire éventration en raison de l’affaiblissement de la paroi abdominale par prélèvement du muscle.
• Complications d’ordre général : embolie pulmonaire plus fréquente pour ces interventions longues (3 à 4 heures) chez des patientes parfois très fortes.
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L’intervention dure 2 à 3 heures sous anesthésie générale ; l’hospitalisation 5 à 7 jours. Un arrêt de travail de quatre à six semaines est préconisé ainsi qu’un arrêt du sport pendant deux mois.

Reconstruction par lambeaux micro-chirurgicaux

L’avènement depuis une dizaine d’années de lambeaux dit micro-chirurgicaux a permis de limiter les séquelles dues au prélèvement musculaire. Le lambeau est prélevé avec une artère et une ou deux veines qui sont ensuite « rebranchées » sur d’autres vaisseaux dans la zone qui reçoit le lambeau. Le plus fréquent est le lambeau du ventre (DIEP) ; d’autres sont plus rarement utilisés (fessier : SGAP ; lambeau interne de cuisse : TUG).

Les résultats sont à peu près similaires ; les complications sont dominées par le risque de nécrose totale du lambeau si les vaisseaux se bouchent.

La durée de l’intervention est de 5 à 7 heures ; l’hospitalisation de 3 à 4 jours. Un arrêt de travail de quatre à six semaines est préconisé ainsi qu’un arrêt du sport pendant deux mois.

Reconstruction par symétrisation du sein opposé

La forme du sein opposé à la reconstruction n’a pas souvent la forme idéale pour la reconstruction. Son remodelage est le plus souvent nécessaire :

• Remonter le sein (cure de ptose)
• Remonter et réduire le sein (plastie de réduction)
• Augmenter le sein (sein trop petit qui nécessite de mettre en place une prothèse).

Les cicatrices sont péri-aréolaires pour les augmentations, verticales sous aréolaires pour les réductions, voire en T inversé dans les cas de remontée du sein.
Ces techniques et leurs complications sont largement décrites dans le chapitre « Chirurgie esthétique » car elles sont alors pratiquées sur les deux seins. (Photos avant-après). Il faut bien prévenir les patientes des cicatrices qu’elles vont garder.

La reconstruction de l’aréole et du mamelon

Ce temps opératoire qui est le plus « léger » puisqu’il peut parfois se pratiquer sous anesthésie locale reste essentielle pour la qualité du résultat de la reconstruction. C’est, en général, le dernier temps de la reconstruction ; il est pratiqué lorsque les volumes sont stables et symétriques.

A. La reconstruction de l’aréole : elle peut se faire soit à l’aide de colorant et par tatouage adapté à la couleur de l’aréole opposée ; soit par greffe de peau qui sera, le plus souvent, prélevé dans le pli inguinal de la patiente. Un tatouage bilatéral peut aussi être pratiqué.

B. Le mamelon : quand cela est possible, s’il est assez gros, on pourra utiliser une partie du mamelon opposé qui sera greffé de l’autre côté. Quand cela n’est pas possible, on prendra un lambeau de peau localement prélevé qui sera tatoué au préalable. Dans certains cas, on peut utiliser des greffons prélevés ailleurs (peau axillaire, petite lèvre, lobe de l’oreille, pulpe des doigts, ...). Le risque majeur est la non prise de la greffe ou la nécrose du lambeau. La reconstruction sera alors plate ; une nouvelle tentative pourra éventuellement être tentée à distance de cette complication. Le plus simple est le tatouage + greffe d’hémimamelon.

Le plus compliqué est la greffe de peau inguinale + lambeau local

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