Le cancer du sein

Le diagnostic

L'examen clinique

Fait par un professionnel, l'examen clinique permet d’explorer toute la glande mammaire par une palpation douce et profonde, debout puis allongée, en explorant les muscles et les ganglions de la région. L’autopalpation peut être utilisée chez une patiente formée ; son efficacité reste, néanmoins, modérée.

La radiologie

La mammographie

Le dépistage est recommandé à partir de 50 ans, tous les deux ans. En cas de facteurs de risque personnels ou familiaux, cet examen peut démarrer plus tôt (40 ans) et peut être plus fréquent. En cas de famille à haut risque, il devra débuter à 30 ans, être annuel et souvent couplé à une échographie et à une IRM.
La mammographie permet de trouver des images opaques (tumeur) ou des microcalcifications qui sons suspectes dans 20 % des cas lorsqu’elles sont groupées et de forme spécifique. Le plus souvent, un prélèvement par biopsie ou chirurgicale sera nécessaire pour obtenir le diagnostic.

L'échographie

L’échographie complète souvent la mammographie ; elle doit être pratiquée au moindre doute. Elle donne des informations directes sur la densité, la taille, la forme et la vascularisation des tumeurs et également des informations indirectes avec une atténuation des images en arrière de la tumeur (cône d’ombre).

L’IRM (imagerie par résonnance magnétique)

l’IRM n’est pas un examen systématique dans le diagnostic de cancer du sein, sauf chez les patientes mutées ou à très haut risque. Très utile dans le diagnostic des récidives, l’IRM permet de faire un bilan de l’extension locale de la maladie (taille des tumeurs, localisations multiples, ...). Il peut aussi révéler l’atteinte des ganglions de la région .

Le scanner ou le Pet-scan

Ces examens servent plutôt à explorer le reste de l’organisme à la recherche de métastase du cancer ou d'autres lésions cancéreuses associés dans d'autres organes (poumons, foie, osseuse.....).

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Le diagnostic histologique ou anatomopathologique

La cytologie

Il s’agit d’une ponction  l’aiguille fine pratiquée dans la tumeur ou dans un ganglion. Les cellules sont aspirées dans l’aiguille puis déposées sur une lame de verre et visualisées au microscope après coloration. Leur fiabilité est bonne dans des mains expertes mais pas à 100 %.

Les microbiopsies ou macrobiopsies (mammotome)

Il s’agit d’une ponction avec une aiguille plus ou moins grosse, parfois à l’aide d’un pistolet automatique qui ramène une « carotte » de tissu qui peut être analysée. Cet examen peut être réalisé directement ou sous échographie et même à l’aide d’un mammographe (mammotome). Certains le pratiquent maintenant sous IRM.

La biopsie chirurgicale

Parfois, le diagnostic est impossible à faire après tous ces examens ou la biopsie n’est pas réalisable (sein trop petit, tumeur mal placée, ...). Un geste de prélèvement chirurgical sous anesthésie locale ou le plus souvent générale est nécessaire. Il permet de prélever une partie de la glande mammaire (quelques cm3) qui sera adressée à un laboratoire pour analyse anatomopathologique. Cette analyse donne les éléments de pronostic de la tumeur (son activité, sa vitesse de croissance, sa sensibilité aux hormones, ...) et permettra la mise en place d’un traitement sur mesure de la maladie.

Le traitement chirurgical du cancer du sein

Le traitement conservateur

Il s’agit de retirer la lésion, la tumeur, le kyste, les microcalcifications, ... préalablement repérés, parfois, par échographie ou mammographie avec la mise en place, dans certains cas, d’un guide métallique pour orienter le chirurgien vers la lésion. Sous anesthésie et après avoir nettoyé la peau et mis en place des champs opératoires, le chirurgien va pratiquer une incision cutanée. Celle-ci peut se situer en face de la tumeur, mais le plus souvent, elle sera légèrement décalée et positionnée dans une zone moins visible (à la limite externe, autour de l’aréole, dans le sillon sous mammaire, ...). Elle permettra, après avoir décollé la glande de la peau en avant et du muscle pectoral en arrière, d’inciser et de prélever la tumeur et la glande en périphérie sur environ 1 cm.

Ensuite, le volume glandulaire est reconstruit en fermant la zone de prélèvement par des points séparés qui rapprochent la glande afin d’éviter toute déformation du sein. Après, la peau est refermée. L’utilisation d’un drain (tuyau en plastique qui permet d’aspirer les sécrétions et le sang) est rarement nécessaire.

L’oncoplastie ou la chirurgie plastique associée au traitement chirurgical du cancer du sein

Le traitement conservateur n’a cessé d’évoluer depuis plus de vingt ans. L’adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie mammaire a permis de repousser plus loin encore les indications de mastectomie : la chirurgie « oncoplastique » faisait son apparition. Elle avait débuté par l’utilisation des techniques de réduction en « T » inversé à pédicule supérieur pour les tumeurs des quadrants inférieurs dont on connaissait les déformations fréquentes après radiothérapie. Ces techniques permettaient de traiter des tumeurs plus volumineuses avec des bonnes marges d’exérèse et un résultat esthétique de bonne qualité. De nombreuses études multicentriques commençaient à confirmer que la limite des 2 cm pour le traitement conservateur pouvait être repoussée à 3 ou 4 cm, voire plus si les limites de la tumorectomie étaient suffisamment larges. Progressivement, de nouvelles techniques ont été utilisées pour s’adapter à chaque localisation tumorale, au volume mammaire, à la forme et au degré de ptose du sein. Les tumeurs centrales, souvent prises en charge par mammectomie, ont pu être traitées par tumorectomie centrale avec remodelage glandulaire et reconstruction secondaire de la plaque aréolo-mamelonnaire, sans différence de survie ou de récidive à long terme. Des techniques « sur mesure » ont progressivement vu le jour pour toutes les autres localisations. Nous avons essayé plus tard de mieux standardiser les techniques et le traitement des tumeurs en fonction de la localisation tumorale et des autres paramètres mammaires (volume, forme, ptose, densité, ...). Ces techniques ont finalement été utilisées pour des localisations difficiles (tumeurs internes), pour des seins de très petit ou de très gros volume.

La mammectomie

En cas de très volumineuse tumeur, de lésions multiples ou de récidive, une ablation de toute la glande mammaire avec l’aréole et le mamelon est nécessaire. On pourra, éventuellement, conserver une partie de la peau pour une reconstruction mammaire immédiate si cela est possible ou pour une reconstruction mammaire secondaire (dans un deuxième temps opératoire) en cas de radiothérapie programmée. Ce geste n’est pas un facteur de gravité ; il est nécessaire quand la maladie est très étendue dans la glande mammaire.

La chirurgie des ganglions

Les ganglions axillaires (sous le bras) du côté du cancer reçoivent les canaux lymphatiques qui viennent du sein et transportent la lymphe avec, parfois, des cellules. Ces ganglions sont le premier relais de la diffusion loco-régionale de la maladie. Ils seront donc le plus souvent prélevés pour savoir si la maladie a dépassé le sein ; ce qui modifiera les traitements complémentaires. Il existe deux types de prélèvements  :

Le ganglion sentinelle

Dans le cas de tumeur de petit volume (inférieur à 2 cm) et de lésion unique, un prélèvement partiel des ganglions est possible. Pour cela, on va repérer, au moment de l’intervention, par différentes techniques (injection de bleu, produit radioactif, ...) les premiers ganglions (au nombre de 1 à 5) qui drainent la glande mammaire. Après repérage par coloration et/ou par une sonde sensible à la radioactivité, ils seront prélevés de manière sélective puis analysés pendant l’opération pour faire un curage axillaire en cas d’atteinte d’un des ganglions prélevés ; cela permet d’éviter le curage qui est source de plus de douleurs et de complications.

Le curage axillaire

Cette intervention consiste à prélever tous les ganglions axillaires de la partie inférieure de l’aisselle (10 à 20 ganglions) à la recherche de cellules cancéreuses. Cette intervention est plus agressive que le ganglion sentinelle avec plus de risques de douleur résiduelle et de « gros bras ».
Lorsque ce geste est fait au cours d’une mammectomie, on utilise la même cicatrice ; en cas de traitement conservateur, une cicatrice sous le bras de 3 à 4 cm sera pratiquée.

Les traitements médicaux

La chimiothérapie

Il s’agit d’un ou plusieurs  médicaments qui permettent de détruire les cellules cancéreuses en agissant sur différentes phases de leur croissance. Ces cellules peuvent circuler ou se fixer sur d’autres tissus. Même si elles ne sont pas détectables, le traitement est souvent préventif et nécessaire en fonction du risque de récidive de la maladie.
La décision de traiter est soumise à des protocoles bien établis et à une réunion pluri-disciplinaire (RCP) de médecins spécialistes (chirurgien, radiothérapeute, chimiothérapeutes, radiologues, gynécologues, anatomopathologistes, ...).
Le traitement s’effectue, en général, par perfusion de 1 à 3 heures, en ambulatoire, sous surveillance médicale. 4 à 6 cures, à quinze jours d’intervalle, sont le plus souvent nécessaires. D’autres protocoles existent toutes les semaines avec des doses plus faibles et en doublant le nombre de cures.
Les effets secondaires de ces traitements peuvent être multiples (anémie, nausées, vomissements, diarrhées, douleurs osseuses ou musculaires, paresthésie, troubles cardiaques, ...) mais sont maintenant bien contrôlés et souvent traités de façon préventive.
La chimiothérapie est, la plupart du temps, effectuée après la chirurgie, mais, dans certains cas (tumeur volumineuse, tumeur inflammatoire, ...), elle peut être pratiquée avant (chimiothérapie néo-adjuvante).
Des chimiothérapies, parfois différentes, sont aussi utilisées pour traiter les métastases.
C’est l’étude des critères de gravité de la maladie qui permet de décider de l’utilité ou pas de la chimiothérapie. Dans des cas limites, l’étude des gênes de la tumeur peut permettre de confirmer ou pas l’intérêt de ce traitement (étude génomique : ONCOTYPE....).

La radiothérapie

La radiothérapie pratiquée sur la glande mammaire restante (ou sur la peau thoracique) ou parfois sur des ganglions de la région permet de détruire les cellules cancéreuses résiduelles. Ce traitement permet de diminuer de façon très significative le risque de récidive. Après un repérage exacte sous scanner des régions à traiter et des zones à éviter (poumon, cœur, ...), la dose à délivrer est calculée et répartie en petite dose journalière (1 à 2 minutes par jour) avec un repos de peau le week-end. La radiothérapie peut également être utilisée sur des métastases afin de les détruire (au niveau de l’os, du cerveau, ...). Des études sont actuellement en cours afin de pouvoir effectuer la radiothérapie au cours de l’intervention chirurgicale : il s’agit d’une seule dose effectuée en un seul temps (30 à 45 mn), juste avant la fermeture du sein en fin d’intervention. Cette indication va sûrement s’étendre progressivement pour les tumeurs de très bon pronostic chez les femmes âgées.

L’hormonothérapie

Dans la tumeur, on recherche des récepteurs qui sont sensibles aux hormones, en particulier aux oestrogènes. Dans ce cas, le fait d’absorber des oestrogènes pourraient favoriser la croissance de la tumeur. On mettre donc en route un traitement qui permet de bloquer ces récepteurs et donc d’empêcher la stimulation des cellules cancéreuses et donc la croissance de la tumeur. Ces traitements longs (cinq à dix ans) permettent également de diminuer le risque de récidive de façon non négligeable. Leurs effets secondaires (prise de poids, bouffées de chaleur, douleurs articulaires, ...) ne sont pas à omettre et devront être pris en charge par l’oncologue.

Les thérapies ciblées

Il s’agit de traitements médicaux qui sont capables de cibler uniquement la cellule cancéreuse sans atteindre les cellules saines (contrairement à la chimiothérapie traditionnelle). La thérapie ciblée la plus utilisée est l’Herceptine pour les tumeurs qui présentent des récepteurs Her-2 surexprimés (15% des cas de cancer). D’autres molécules sont en cours d’expérimentation.

Le cancer du sein chez l’homme

Le cancer du sein chez l’homme est rare, il représente 1% des cancers du sein. Il peut survenir dans un contexte familial ; il doit être rapidement diagnostiqué afin d’éviter tout retard du traitement. La mammographie est parfois difficile mais l’échographie et surtout la biopsie systématique permettront de faire le diagnostic. Le traitement est en tout point identique à celui de la femme, la mammectomie étant le geste le plus fréquent. La radiothérapie et la chimiothérapie ont à peu près les mêmes indications.

Les séquelles du traitement conservateur

Dans les suites du traitement d’un cancer du sein, l’association chirurgie + radiothérapie peut entraîner des variations de volume du sein traité (ce qui engendre une asymétrie plus ou moins importante), voire une déformation du sein traité.
Ces déformations, ces asymétries ont longtemps été négligés et ce d’autant que la guérison était essentielle.
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Aujourd’hui, de nombreuses patientes, à distance de leur traitement, souhaitent renouer avec une vie normale en retrouvant leur image corporelle et une symétrie de forme et de volume. Elles pourront alors tirer un trait sur la maladie. Ces déformations qu’on nomme « séquelles esthétiques du traitement conservateur » ou « SETC) peuvent maintenant être prises en charge par votre chirurgien plasticien afin d’en améliorer le résultat.
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Ces séquelles sont classées par grade (de 1 à 5) en fonction de leur gravité. Elles sont parfois très localisées et modérées (grade 1), le traitement adapté est alors la réinjection de sa propre graisse dans les zones déformées et scléreuses (voir chapitre lipomodelage dans la reconstruction). (Image 24 et 25).
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En cas d’asymétrie simple (grade 2), une simple réduction du sein opposé (non traité) qui est plus gros suffira à retrouver une bonne symétrie mammaire.

Patientes mutées ou à haut risque

Certaines femmes présentent plus de risques que les autres de développer dans leur vie un cancer du sein. Souvent ces femmes appartiennent à des familles dans lesquelles le cancer du sein est très fréquent (histoire familiale évocatrice). Parfois, une mutation génétique est connue dans la famille : BRCA1 ou BRCA2.

Dans d’autres cas, la mutation n’est pas retrouvée mais l’étude de la famille montre que la « prédisposition » est très élevée ; ce qui placent ces patientes quasiment dans la même position que les patientes mutées.

L’âge très jeune (avant 38 ans) d’un cancer du sein fait immédiatement évoquer une prédisposition génétique. Ce risque est généralement associé à un risque de cancer de l’ovaire qui peut nécessiter une surveillance adaptée et à un certain âge l’ablation préventive de ces organes.

La surveillance rapprochée

C’est l’une des solutions proposées à ces patientes. Deux examens par an au minimum sont nécessaires. On associe une mammographie, une échographie et une IRM annuelles. Cette surveillance ne permet pas d’empêcher l’apparition d’un cancer ; elle a pour but de le découvrir le plus tôt possible, à un moment où le pronostic est meilleur. Cette surveillance doit débuter vers 30 ans, voire plus tôt s’il existe des cas de cancer avant 30 ans dans la famille.

La mastectomie prophylactique

Cette intervention permet de réduire le risque d’apparition d’un cancer du sein de plus de 90 %. Le risque de développer un cancer du sein devient alors inférieur à 10 %. Malgré les progrès de la chirurgie, cette intervention, souvent bilatérale, souvent associée à une reconstruction est une intervention délicate, longue et souvent douloureuse. Les complications, même si elles sont rares, peuvent être importantes et doivent être évoquées avec la patiente.

C’est une décision personnelle qui doit être discutée avec le chirurgien, le gynécologue, le généticien et le psychologue afin d’éviter une terrible déception en post-opératoire. Certaines patientes ne souhaitent pas de reconstruction en même temps que la mastectomie ; si c’est le cas, voir le chapitre « mastectomie » qui sera pratiquée des deux côtés dans le même temps opératoire, sans toucher aux ganglions.

Mais la plupart des femmes vont opter pour une mastectomie bilatérale avec conservation de la peau du sein et même du mamelon et de l’aréole quand cela est possible et reconstruction mammaire immédiate. La reconstruction aura alors lieu le plus souvent avec des prothèses (plus de 80% des cas dans notre expérience) qui sont positionnées, la plupart du temps, derrière le muscle pectoral.

Certaines patientes vont préférer un lambeau musculo-cutané, parfois même sans prothèse, qui donnera un résultat plus naturelle, mais dont l’intervention est beaucoup plus lourde (voir chapitre reconstruction).

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